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生活方式干预+药物治疗+粪便移植
在临床治疗中，我们经常会遇到一些便秘的患者，除了饱受便秘的苦楚，还会出现不同程度的腹部症状（包括腹痛、腹胀、腹部不适等），排便后腹部症状有所改善，症状反复。
如果患者出现上述症状，那么，可能不是慢性便秘，而是便秘型肠易激综合征（IBS-C）！
正确认识：便秘型肠易激综合征
肠易激综合征（IBS）是以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，其中常伴随排便习惯改变，如频率和（或）粪便性状改变，通过临床常规检查，尚无法发现解释这些症状的器质性疾病。
对于IBS诊断标准，年罗马IV标准在罗马III标准的基础上进行了修改，删除了IBS症状中的“腹部不适”，只强调腹痛与排便的相关性；并将发作频率从3次/月调整到4次/月[1,2]。
图1：IBS定义罗马IV标准vs罗马III标准
我国临床研究资料表明，罗马IV标准并不完全符合我国临床实际情况，因此，我国多名专家结合中国国情，制定了中国的IBS诊断标准[3]：反复发作腹痛、腹胀、腹部不适，具备以下任意２项或２项以上（①与排便相关；②伴有排便频率改变；③伴有粪便性状或外观改变），诊断前症状出现至少６个月，近３个月符合以上诊断标准。
并根据患者排便异常时的Bristol粪便性状，将IBS分为腹泻型IBS（IBS-D）、便秘型IBS（IBS-C）、混合型IBS（IBS-M）和未定型IBS（IBM-U）4种亚型。便秘型肠易激综合征（IBS-C）：排便为Bristol粪便性状1型或2型的比例25%，且Bristol粪便性状6型或7型的比例25%。
图2：中国IBS诊断标准+Bristol粪便性状量表
IBS-C如何治疗？
IBS-C的治疗目标是改善症状、提高生活质量，治疗包括生活方式干预（避免危险因素、调整膳食、体育锻炼）、药物治疗以及粪便治疗。
一、生活方式干预
改变生活方式以及适当的有氧运动是治疗IBS-C的基础。
1、养成规律的排便时间，一般早晨起床或者进餐后，并采用有利于直肠角打开的体位，推荐蹲位排便（最符合人体排便的方式），而对于马桶的广泛使用，可以在脚下垫小板凳，保持蹲坐前倾位，有利于改善排便。
2、饮食调节：推荐每日食用20-30ｇ纤维素和摄入足量的水分，可促进肠道蠕动，有效提高排便频率及改善粪便性状[6]。另外也有学者认为减少酵解的寡糖（小麦、洋葱、豆类等）、单糖（蜂蜜、芒果等）、双糖（奶制品等）和多元醇（苹果、蘑菇等）的低FODMAP饮食可改善IBS-C患者的腹部症状[7]。
3、规律的有氧运动可提高全结肠、直肠传输时间，改善患者的便秘症状，推荐每周3-5次中等强度的有氧锻炼，时间为-分钟。
二、药物治疗
2.1、传统泻剂
目前轻泻剂主要包括容积性泻剂、刺激性泻剂和渗透性泻剂三种。
容积性泻剂：欧车前、聚卡波非钙、麦麸
主要用于一些轻度便秘，然而容积性泻剂因增加粪便容积、扩张肠管，可能会加重患者腹胀症状，既往不被推荐用于IBS-C的治疗。
刺激性泻剂：蒽醌类药物（如大*、番泻叶、芦荟等植物性泻药）
作用于肠神经系统，增强肠道动力和刺激肠道分泌，长期使用可能导致肠神经损伤以及结肠病变，最新指南已无相关推荐。
渗透性泻剂：主要为聚乙二醇、乳果糖，是目前使用最广泛的轻泻剂
通过在肠腔形成高渗环境，促进肠道分泌，从而软化粪便、加快肠道传输。有研究表明聚乙二醇可显著提高IBS-C患者的自主排便频率，降低粪便硬度，有效缓解便秘症状，安全性较高，但不能改善腹部不适症状。
2.2、促动力剂
5羟色胺受体4可以促进肠道分泌、增强肠道蠕动以及运输的作用。目前临床常用的促动力剂包括莫沙必利、普芦卡必利和伊托必利。
莫沙必利：能促进乙酰胆碱释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用从而改善功能性消化不良的胃肠道症状，改善便秘。
普芦卡必利：具有促肠动力活性，适用于治疗成年女性患者中通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘患者，并且可以改善患者的腹痛、腹胀等症状。
伊托必利：具有多巴胺D2受体阻滞剂和乙酰胆碱酶抑制剂双重作用，刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制其水解而增强胃与十二指肠运动，促进胃排空，增加肠道蠕动。
2.3、解痉剂
药物：匹维溴铵、奥替溴铵、阿尔维林、曲美布汀等。
机制：以匹维溴铵为例，其机理为在胃肠道平滑肌细胞外表面高选择性阻断电压依赖的的钙通道，抑制Ca2+内流，从而调节内脏高敏感性和胃肠动力异常，增加肠蠕动能力。
国际上多个指南和共识意见均推荐解痉剂作为改善IBS腹痛症状的一线用药[8]。
2.4、促分泌剂
促分泌剂（包括鸟苷酸环化酶Ｃ激动剂和选择性氯离子通道激动剂）主要包括利那洛肽、鲁比前列酮和普卡那肽。
年美国胃肠病学会的IBS治疗指南中，利那洛肽为最高证据等级、强烈推荐用于IBS-C的治疗，鲁比前列酮和普卡那肽以中等质量水平证据、强烈推荐用于IBS-C的治疗[9]。
利那洛肽：全球首个鸟苷酸环化酶C激动剂，含有14个氨基酸残基，具有双重作用。利那洛肽可显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。由于本药在胃肠道中代谢，极少吸收入血液，安全性较好。
鲁比前列酮：可选择性激活位于肠上皮细胞的氯离子通道，促进氯离子分泌入肠腔，肠液分泌增加可疏松粪便，加快排便频率，减轻排便费力感和改善腹痛症状。目前已被美国FDA批准用于18岁以上女性IBS-C患者。中国有关鲁比前列酮治疗IBS-C的III期临床研究正在进行中。
普卡那肽：可通过激活鸟苷酸环化酶C调节肠道离子和体液的转运。该药物可促进肠道运输，并在粪便通过肠道时软化粪便，目前已被FDA批准用于治疗IBS-C。
2.5、神经递质药
代表药物：氟西汀、西酞普兰等。
IBS-C的发病可能与中枢神经系统、内脏高敏感以及精神心理因素相关。选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRI）不仅可调节内脏高敏感，而且可以增强肠道蠕动，可有效改善IBS-C患者的腹胀、腹痛及粪便性状[10]。
2.6、益生菌
许多研究表明IBS-C患者存在肠道菌群紊乱，可能与IBS-C发生、发展相关。益生菌（如双歧杆菌三联活菌、地衣芽孢杆菌活菌颗粒、嗜酸乳杆菌颗粒等）可能与增强肠道抗致病菌能力、加强肠道屏障功能、恢复肠道运动等有关。年ACG指南建议将益生菌作为辅助治疗，用于改善患者腹部不适症状。
三、粪菌移植
菌群移植（HMT或FMT）是指将健康人肠道中的功能菌群移植到患者的肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，实现肠道内及肠道外疾病的治疗。为规范菌群移植技术的临床应用，保证医疗质量和安全，上海卫健委组织专家研究制定了《上海市菌群移植技术管理规范（年版）》，其中明确指出FMT适用于功能性便秘和肠易激综合征的治疗[11]。
总结：
IBS-C是一种较为常见的胃肠道功能性疾病，症状反复发作，严重影响患者的生活质量。并且，IBS-C可与其它功能性疾病部分症状重叠或相互转化，明确诊断较为困难，较长时间或者反复出现腹部不适以及粪便频率与性状改变，建议尽早就医，避免症状加重。如果确诊为IBS-C，良好的生活习惯、健康的饮食、适当的运动以及愉悦的心情可以改善肠道不适等症状。控制不佳者，可以加用药物对症治疗。
参考文献：
[1]DrossmanDA,etal.RomeIII:TheFunctionalGastrointestinalDisorders.ed.:–..
[2]Douglas,A,Drossman,etal.RomeIV—FunctionalGIDisorders:DisordersofGut-BrainInteraction[J].Gastroenterology,,(6):-.
[3]中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.年中国肠易激综合征专家共识意见[J].中华消化杂志,,40(12):16.
[4]张璐,段丽萍,刘懿萱,等.中国人群肠易激综合征患病率和相关危险因素的Meta分析.中华内科杂志,,53(12):-.
[5]辛海威.功能性便秘和便秘型肠易激综合征-我们能鉴别吗?[J].胃肠病学和肝病学杂志,,22(2):5.
[6]FathallahN,etal.[Dietandlifestylerulesinchronicconstipationinadults:Fromfantasytoreality…][J].PresseMedicale,,46(1):23-30.
[7]EmmaA,etal.Low-FODMAPDietImprovesIrritableBowelSyndromeSymptoms:AMeta-Analysis[J].Nutrients,,9(9):.
[8][1]DaiL,etal.Irritablebowelsyndromeandfunctionalconstipationmanagementwithintegrativemedicine:Asystematicreview[J].世界临床病例杂志,,7(21):19.
[9]GweeKA,GonlachanvitS,GhoshalUC,etal.SecondAsianConsensusonIrritableBowelSyndrome[J].Journalofneurogastroenterologyandmotility,,25(3):-.
[10]王珺文,孙会会,姜元喜,等.功能性便秘和便秘型肠易激综合征的治疗研究进展[J].国际消化病杂志,,41(1):4.
[11]