帕金森病(PD)是最常见的神经退行性疾病之一。PD患者同时表现出运动和非运动症状。对于一些患者来说，非运动症状比运动症状更令人烦恼。PD最常见的非运动症状之一是抑郁。抑郁症与PD患者更大的残疾和更低的生活质量相关。
PD抑郁症(DPD)的特征是悲伤、失去兴趣、疲惫感增加、无助/绝望感、动力和精力下降、烦躁程度升高、易怒和对未来悲观，低水平的不足、失败感和内疚感。剂量不足的抑郁症的特征是烦躁、易怒和悲观。抑郁症涉及与PD本身特征重叠的显着躯体体征和主诉、认知变化和植物人症状。因此，PD中抑郁症的诊断可能会因两种情况之间的症状重叠而变得复杂，因为它们都包括疲劳、精力丧失、精神运动迟缓、低模仿、智力功能减慢、注意力不集中、食欲下降和失眠，所有这些症状，尤其是认知能力下降，都会大大增加残疾。疲劳和冷漠是PD最常见和最致残的非运动症状。一些研究表明，自责、消极的自我态度、妄想和自杀在DPD中不太常见，但PD患者的自杀意念高于一般人群，自杀企图本身低于没有PD的抑郁症患者。
根据研究的不同，PD患者的抑郁症患病率差异很大，从2.7%到90%。然而，对涉及10个国家的15项研究的荟萃分析发现，仅选择使用结合认知检查的仔细诊断技术的研究发现，伴随PD发生的重度抑郁症患病率为22.9%。在一项研究中，与健康对照组相比PD患者在5到8年内发展为抑郁症的调整后风险比为4.6。
抑郁症可在PD疾病过程中的任何时间发生，包括运动症状出现之前的几十年。约30%的PD患者出现抑郁症状之前出现运动症状。在一项针对未经治疗的新诊断PD患者的队列研究中，13.9%的人在基线时患有抑郁症，大约是健康对照组的两倍。抑郁症的这种早期出现使一些作者认为抑郁症可能是PD的危险因素。然而，抑郁症更有可能只是非运动性PD疾病过程的早期症状，而不是PD的危险因素。尽管抑郁症在PD患者群体中很常见，但它通常未被识别和治疗。一项研究发现，27.6%的新诊断PD患者患有抑郁症，但其中40%的患者没有接受抑郁症评估或治疗。神经科医生对患者进行评估并指出任何抑郁症的发现，检查后的焦虑和/或疲劳。该检查之后是贝克抑郁量表、贝克焦虑量表、疲劳严重程度量表和匹兹堡睡眠质量量表的标准化测试。测试显示，该人群中有44%符合抑郁症标准，而其中只有21%是通过神经系统检查确定的。
鉴于PD患者的抑郁症患病率相对较高，并且与患者预后较差有关，因此提高诊断水平应该是临床医生的首要任务。PD患者的抑郁症和随后的治疗需求可能会因PD症状的重叠而变得模糊不清。诊断和统计手册第5版(DSM5)定义了诊断抑郁症所必需的多种症状。许多这些症状，如快感缺乏、体重波动、睡眠变化、疲劳、认知障碍和精神运动迟缓也可能在处于PD不同阶段的患者中观察到。此外，与所有有抑郁症状的人一样，应筛查PD患者是否存在可能导致抑郁症状的潜在代谢紊乱。具体而言，应获得血清B12水平、甲状腺水平、综合代谢组和全血细胞计数，并在转向药物治疗抑郁症之前解决。应筛查患有持续性抑郁症的男性是否存在睾酮缺乏症，因为这可能会导致症状。如前所述，顽固性抑郁症患者可能需要额外筛查认知障碍。为了证实诊断率低，抑郁症的症状经常被患者低估，因为这些症状过度归因于运动症状和潜在的PD。最后，在考虑对抑郁症进行药物治疗时，优化运动症状的治疗也很重要。由于焦虑、恐慌和烦躁等“非运动状态”非运动症状可能与抑郁症状相似，因此提供者确定何时出现运动症状的症状非常重要。当PD患者合并抑郁症时，无论患者的运动状态如何，都会出现这些症状。
治疗
心理教育、支持性心理社会干预、放松技巧和锻炼属于抑郁症治疗的基础，然而，专门评估DPD患者抑郁症的心理社会治疗研究很少。目前，PD抑郁症的治疗包括药物治疗和非药物治疗，如：行为干预如心理治疗、电休克治疗、重复经颅磁刺激等。DPD经常得不到诊断，许多DPD患者没有得到治疗。
药物治疗
1、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂被假定通过抑制5-羟色胺（5-HT）的再摄取来缓解抑郁症，因此增加其在突触间隙中的可用性。由于其在过量用药方面的安全性和相对耐受性，SSRI通常被选为治疗抑郁症患者的一线药物，而不管PD的共病诊断如何。多项随机对照试验(RCT)专门研究了SSRI药物在PD中的使用，包括西酞普兰、舍曲林、帕罗西汀和氟西汀。尽管大多数针对PD抑郁症的RCT涉及西酞普兰和舍曲林，但其余的SSRI被认为可安全有效地治疗普通人群的抑郁症。相对等效性强调了在选择药物治疗抑郁症之前需要考虑每个SSRI的细微差别和每个PD患者的独特性。帕罗西汀在SSRI药物中具有最强的抗胆碱能和镇静作用，因此可能会加重疲劳、认知障碍、便秘和尿潴留等症状。
2、三环类抗抑郁药
三环类抗抑郁药(TCA)通过阻断5-HT、多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)在突触间隙中的再摄取来增强其活性。TCA的效力和选择性以及它们对其他受体系统（胆碱能、组胺和α-肾上腺素能）的亲和力因药物而异，导致不同程度的不良反应。少数RCT涉及在PD抑郁症患者中使用TCA，TCA（地昔帕明和去甲替林）具有显著的抗抑郁作用。一些研究表明TCA在治疗抑郁症状方面优于SSRI，这一发现导致作者建议，在患有抑郁症的PD患者中，使用TCA治疗可能略优于使用SSRI治疗。如上所述，TCA对5-HT、NE和许多其他受体系统的效力和选择性各不相同，阿米替林和丙咪嗪已显示出治疗PD抑郁症的疗效，但不良反应负担较高。这些中枢和外周不良反应可能包括嗜睡、口干、尿潴留、便秘、认知障碍、低血压和心脏传导异常。地昔帕明和去甲替林对*蕈碱、组胺和α-肾上腺素能系统的影响较小，从而减少药物不良事件。
3、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂
SNRI被提议通过增加突触间隙中的5-HT和NE来减轻抑郁症状。目前市售的药物以不同的比例抑制5-HT和NE的再摄取。SNRI药物因其相对良性的安全性、耐受性和对心理健康和身体状况（如疼痛）的实用性而被誉为治疗抑郁症的一线疗法。缓释文拉法辛通过降低抑郁症PD患者的HAM-D评分显示出前景。在一项随机对照试验中，发现缓释文拉法辛和帕罗西汀对治疗抑郁症有效。此外，这项研究还发现，使用任何一种药物治疗的患者的运动功能都没有恶化。度洛西汀在一项为期12周的开放标签试验中发现其耐受性良好且可有效减少抑郁症。
4、单胺氧化酶抑制剂
非选择性单胺氧化酶(MAO)抑制剂苯乙肼和反苯环丙胺用于治疗难治性抑郁症(TRD)中的抑郁症，因为它们对5-HT、NE和DA有作用。选择性单胺氧化酶B抑制剂(MAO-B)雷沙吉兰和司来吉兰经常用于治疗PD的运动症状。Barone等人发现雷沙吉兰1毫克并没有显着改善抑郁症然而，当雷沙吉兰每天增加到2mg时，新诊断的PD患者的抑郁症显着改善。司来吉兰在剂量超过10mg/天时会失去对MAO-B的选择性，然后它也会抑制单胺氧化酶A(MAO-A)。因此，更高剂量的司来吉兰具有抗抑郁特性，并且可以改善已经接受其他抗帕金森病和抗抑郁药治疗的PD患者的运动功能和抑郁症。同时服用MOA抑制剂和SSRI或TCA的患者可能有过度刺激5-HT受体的风险，因此会出现血清素综合征。这种药物-药物相互作用常常使临床医生对使用司来吉兰治疗PD患者的抑郁症状治疗感到茫然。
5、抗精神病药
抗精神病药通常用于增强标准抗抑郁药或治疗与抑郁症相关的精神病。大多数抗精神病药物在PD患者中的耐受性较差，因为它们的多巴胺阻断作用会加剧PD症状。由于对DA2受体的亲和力较低，喹硫平被认为具有相对最小的运动症状恶化风险，并且通常作为TRD患者的增强剂是可接受的选择。绝大多数关于喹硫平治疗PD的研究都与它用于治疗幻觉和妄想等精神病症状有关。
6、多巴胺激动剂
中脑边缘系统中的多巴胺能神经传递功能障碍可能导致抑郁症状，例如快感缺失、缺乏动力和精神运动迟缓。具体来说，DA3受体亚型位于调节动机、奖赏相关行为和抑郁症状的大脑区域。因此，由于对DA3受体的亲和力，多巴胺激动剂已被评估为治疗PD抑郁症的替代疗法。患有抑郁症的PD患者在给予多巴胺激动剂时可能更容易发生冲动控制障碍（即性欲亢进、暴食和病态*博），建议密切监测。此外，应该考虑到多巴胺激动剂对抑郁症状的一些缓解可能是由于治疗患者运动功能的改善。总体而言，多巴胺激动剂似乎在治疗PD患者的抑郁症中没有明确的地位，有待进一步研究。
7、其他抗抑郁药
安非他酮因其作用机制而被推测在治疗PD诱发的抑郁症和/或PD治疗引起的抑郁症中显示出疗效。安非他酮通过抑制去甲肾上腺素和多巴胺的再摄取起作用，避免了临床上显著的血清素能活性。尽管有少数病例报告具有积极的结果，但尚未有对照双盲研究来充分确定安非他酮在该患者群体中的疗效或安全性。
非药物治疗
1、体育锻炼
颂扬PD锻炼优点的研究主要集中在运动评分的改善上。然而，一篇综述汇总了11篇文章的结果，其中包含RCT和其他实验研究，纳入的研究使用了经过验证的评分量表（BDI、HAMD、MADRS和GDS）以及其他尚未在PD人群中广泛研究的量表。除了有氧运动和气功外，研究还包括各种形式的体育活动，包括伸展运动、平衡训练、太极拳和虚拟现实舞蹈。得出的结论是，通过有氧运动、气功、一般运动和平衡训练，PD患者的情绪症状可能会得到显著改善。此外，本综述显示，伸展运动和太极拳对抑郁症状没有影响，但可能会改善身体机能和生活质量。已经注意到，帕金森病患者应该进行至少12周的定期锻炼，以减少抑郁症状。
2、认知行为疗法
认知行为疗法(CBT)是一种基于技能的心理疗法，可有效治疗成人抑郁症。少数案例研究和公开试验表明，PD患者的抑郁症状有所减轻。迄今为止，仅进行了两项随机对照临床试验，目的是确定CBT对PD抑郁症的疗效。试验的结果显示，与在治疗后和1个月随访时立即接受强化常规护理的患者相比，参与CBT的PD和抑郁症患者的抑郁评分较基线下降幅度更大。值得注意的是CBT组的患者接受了有针对性的干预，解决了PD特定问题的管理。
3、经颅磁刺激
重复经颅磁刺激(rTMS)是一种对前额大脑皮层的非侵入性刺激，已用于治疗抑郁症。最近对PD抑郁症患者的9项rTMS研究进行了荟萃分析。五项研究对抑郁症进行了治疗前和治疗后评估，那些具有rTMS前后设计的研究发现rTMS对抑郁症有显著影响。最佳rTMS治疗的频率、强度和治疗天数仍在研究中。
4、电惊厥疗法
抗抑郁药疗法是治疗PD患者抑郁症最常见的疗法。美国神经病学学会的一份报告称，多达25%的PD患者在任何特定时间都服用抗抑郁药。与普通人群一样，标准抗抑郁药治疗的缓解率和缓解率通常很低，正如在缓解抑郁症的有序治疗方案中发现的那样。电惊厥疗法(ECT)通常用于TRD。关于ECT在PD和合并抑郁症患者中的使用。一篇综述的结果显示，超过93%的患者的抑郁症状有所改善。此外，在报告运动功能的情况下，83%的患者报告除了抑郁症的改善外，这些症状也有所改善。然而，这些发现的不利之处在于，PD患者可能更容易出现ECT的不良反应。最常见的不良反应是谵妄和短暂的混乱，其中一些需要停止治疗。由于自主神经失调和跌倒在PD中很常见，ECT也被证明可能增加尿潴留和跌倒的发生率。这促使作者对PD患者的ECT进行系统评估时，建议尽早转介到ECT治疗。
总结
抑郁症是PD的一种常见非运动症状，可在疾病期间的任何时间出现，包括PD诊断前的数月至数年。PD中抑郁症的病因可能与没有PD的重度抑郁症不同；然而，这一假设尚未得到证实，迄今为止的研究结果并未表明它有所不同。PD患者的抑郁症治疗应使用标准的抗抑郁药物，包括SSRI、TCA、SNRI，也许还有MAO抑制剂。非药物疗法也可能有帮助，可以作为辅助疗法（例如CBT或运动）或用于难治性抑郁症（例如rTMS或ECT）。虽然目前治疗PD患者的抑郁症没有“一刀切”的解决方案，但在诊断和治疗方面仍有许多领域正在探索中。此外，人们越来越认识到这些疾病的共存，这将导致对抑郁症治疗的增加和生活质量的提高。