现代哮喘治疗新概念与传统中医治则之比较 [复制链接]

现代哮喘治疗新概念与传统中医治则之比较

哮喘之名盖首创于《丹溪心法》，但最早可溯至《内经》“上气”、“喘息”等哮喘样的证候描述。历代医家对其病机、治则众说纷纭，仅根据不同诱因即分成风哮、寒（冷）哮、热哮、食哮、盐哮、醋哮、酒哮、煤烟哮、海腥哮、幼稚天哮等十数种之多，有学者曾总结出“治哮十八法”[张家骏.治哮十八法.上海中医药杂志，；（4）：12]，虽琳琅满目，却失之繁冗，掩卷之余仍难免有“如入宝山、空手而归”之叹。现代医学研究进展引人瞩目，从过敏学说、支气管痉挛学说、又发展到炎症学说及粘附分子学说。细究中西学理，实有诸多相通之处，如朱丹溪所倡言的“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”以及急则治标、缓则治本、标本兼治等法则，即与现代哮喘的分级、长期管理有异曲同工之妙。找出中西医某些“契合点”，加以横向比较、分析，能够帮助我们融合临床思维，取长补短、探求新的治疗思路，从而提高临床疗效。

１、祛风与抗过敏

西医较早提出过敏学说（即ＩgＥ学说）并强调抗过敏治疗。该学说认为，当机体首次接触过敏原后，呼吸道粘膜层的浆细胞产生相应的特异性ＩｇＥ，使机体处于致敏状态，当再次接触抗原时引起速发型变态反应（Ｉ型）而发生哮喘。中医虽无“过敏”术语，但很多过敏性疾病可归于“风证”范畴。哮喘的突发性、阵发性、反复性亦颇符合风证“善行而数变”的特点。“风为百病之长”，风邪既来自自然界的不正之气，也可因人体本身脏腑气血阴阳的异常变动而由内滋生。风易合邪为害，外风除风寒、风热外，亦有夹暑、夹燥、夹火，甚至有风温夹寒、寒束热郁者，还应包含各种花粉、真菌、螨乃至细菌、病*等致敏原及“食物生风”（食物过敏）等，内风则主要与肝风有关。治疗上不外乎外风宜疏解、内风宜镇摄两方面。特别是小儿哮喘，多因风邪外感引动伏痰而诱发，其病在表，其标在肺，用药宜轻清如羽，如柴胡、苏叶、荆芥、防风疏利上焦之气，牛蒡子疏风利咽，未必动辄用定喘降气、气味重浊之品；伍钩藤、蝉衣等可防止引动肝风；加用白僵蚕、地龙等，尤利于通络中之风痰。风药的作用是多方面的，如疏风解表、祛风胜湿、开郁畅气、辛温通阳、平肝熄风、搜风通络、散风活血等，药理研究已经发现，不少风药具有提高细胞免疫功能、减轻机体对过敏因素的应激反应、拮抗组织胺、抗过敏性炎症的作用。

２、治气与降低气道高反应性(ＢＨＲ)

气者，人之根本也，百病皆生于气，哮喘成因虽多，终不离乎气，肺气壅塞、宣肃失司、气机不利逆于上而致哮喘发作。正如《类证治裁》所云：“肺为气之主……若出纳升降失常，斯喘作矣。”严用和谓：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通”，朱丹溪虽称哮喘“专主于痰”、“痰挟瘀血遂成窠囊”，但也同样强调“善治痰者，不治痰而治气”。而气为血之帅，活血亦以调气为先,唐容川也认为“治一切血证皆宜治气”，故哮喘重在调畅气机。治气、治痰（瘀）当并行不悖、不可偏废。治哮不治气非其治也。

哮喘的主要病机为气壅、痰阻、血瘀，三者合而为祟，因果互依。从中医“孤邪”论出发，痰气相搏，当顺气以孤痰；气滞血瘀，当理气以孤瘀，治气为中心环节。治肺气常用的法则有宣、泻、清、肃、补、敛等。宣可去壅，麻*为宣肺开闭之要药；泻可去实，葶苈子为泻肺降逆之代表；清肺之品如桑白皮、*芩、鱼腥草；肃乃清除之意，肃肺者如枇杷叶、紫苑、款冬花之属，“肺清而金不鸣则无声，痰出而呼吸利则无吼喘症矣”（《续名医类案》）；哮喘久发易致气阴耗损、肺气不敛，宜投甘寒濡润或甘酸收敛之品以补其虚，或寓补于攻，切莫见喘止喘，犯虚虚实实之诫。酌加陈皮、川朴、香附、枳壳等理气药，有利于杜绝痰湿滋生之源路、使解表、祛痰、健脾等药能充分发挥作用。

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。哮喘亦可因其它脏腑气机失调累及于肺所致，治疗中应兼顾以下几方面：⑴疏肝气：肝肺为人体气机升降之枢纽，肝脉上贯于肺，肝气从左升，肺气从右降，肺气壅闭不宣可致肝郁失疏，进而木气侮金又会加剧肺气上逆；⑵调心气：薛己《内科指要》云：“喘急之证，有因暴惊触心。”哮喘是一种心身疾病，心理因素（或称之为情绪气候emotionalclimate亦十分妥贴）对哮喘发作影响甚大，可以通过大脑皮层作用于丘脑－下丘脑，以及通过神经－内分泌－免疫系统之间的联系发生作用，宁心顺气、或养心安神、清心降火等药物治疗而外，并可施行心理治疗（如移精变气、澄心静默、气功行为疗法等）；⑶行脾气：丹溪谓“哮喘必用薄滋味”，其旨在养脾、不使痰生。肺气宣降需借助脾气运化斡旋之力，行脾气有利于脾气之健运,且寓培土生金之义,以杜绝生痰之源；⑷降胃气：“不得卧而息有声者，是阳明之逆也。”（《素问·逆调论》）胃肺逼邻，出入殊途却共呼吸门户，肺胃同主降，胃气上逆亦可循经影响肺气上逆，这种情形尤见于胃食管返流（GER）所致夜间发作性哮喘；⑸通腑气：肺与大肠相表里，大肠积滞不通影响肺气之肃降，腑气行肺气亦降，滞肺之痰瘀亦须借大肠以下泄；⑹固卫气：哮喘常因病致虚，因虚致敏，特别是卫气功能失常，不能温养皮肤肌腠，外邪更易于入侵。玉屏风散为益气固卫之名方；⑺纳肾气：哮喘日久，必延及肾，灌叶不如救根，补肾纳气可选补骨脂、胡桃肉、沉香、蛤蚧等。

有人应用计算机统计分析大量的治疗哮喘的方剂发现，古方中大补元气的人参出现率最高，日本汉方中健脾疏肝的茯苓、柴胡出现率最高，现代方中则转为以平喘解痉的麻*出现率最高，而人参大补元气、茯苓健脾益气、柴胡疏肝理气、麻*开宣肺气，都无不从治气入手，恰可佐证“哮喘治气”的观点。由此可窥见中医治疗哮喘思路转变的一些轨迹，推测当源于西医支气管痉挛学说（即介质学说）的影响。西医主张应用支气管扩张剂，由此又发展到受体学说，认为ｃＡＭＰ／ｃＧＭＰ与ＰＧＦ2α／ＰＧＥ2等平衡失调引起哮喘发作，并逐步认识到气道高反应性是哮喘的重要特征，参与这种反应的气道组织包括气道平滑肌（支气管痉挛）、上皮组织（如高分泌）和微血管床（充血和水肿）。降低ＢＨＲ是治疗哮喘的重要途径。“治气”是降低ＢＨＲ的有效方法。

３、化痰与消除慢性气道变应性炎症（ＡＡＩ）

近年来炎症学说已被普遍认同，认识到ＡＡＩ是哮喘的主要病理基础，表现为以嗜酸性粒细胞为主的多种炎性细胞浸润、肺内气道壁增厚、粘膜水肿（Swelling），气道狭窄和痉挛（Spastic），上皮细胞损伤或脱落、微血管渗出增多、并产生粘液（Secretion）。ＡＡＩ是引发和加重ＢＨＲ的重要因素。哮喘患者不管诱因是什么，最终结果都是“3Ｓ”，这些渗出物、分泌物与脱落的各种细胞就是产生“痰”的物质基础。因此西医认为消炎治疗才是根本，首选糖皮质激素，提倡吸入疗法，中医相应的治则是化痰，哮喘专主于痰，治哮不治痰非其治也。温化选细辛、干姜、半夏，清涤选桑白皮、*芩、浙贝母。有人研究古今哮喘组方规律，发现化痰药占药物构成比最高。化痰之法主要根据痰的性质，“热痰清之，湿痰燥之，风痰散之，郁痰开之，硬痰软之，食积痰消之，在上者吐之，在中者下之，中气虚者，更宜固中气以运之……”（清·冯兆张《锦囊秘录》）食积成痰在小儿尤多，“只治其痰，消其积，而咳自止，不必用肺药治咳也。”（《明医杂著·咳嗽》）另外，小儿哮喘的发病与“痰蕴状态”的体质（即变应性体质Atopy）有关，其肺脾肾不足是本，肺虚有痰宜保肺以滋其津液，脾虚有痰宜培脾以化其痰涎，肾虚有痰宜补肾以引其归脏，“使欲治痰而不治其所以痰，则痰终不能治而喘何以愈哉。”（《景岳全书·喘促》）

４、通瘀与抗粘附分子（ＡＭ）

《证治汇补·哮病》曰：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”充分说明哮喘与风、气、痰密切相关。风有动静、气有逆顺、痰有聚散形成哮喘反复发作的临床特征。而“久病入络”、“久病必有瘀”，瘀血亦实为哮喘发作的一个重要环节：⑴瘀与风的关系：前人有治风先治血、血行风自灭之说，实际上许多风药也兼具血分药的作用，如麻*能“破症坚积聚”（《本经》）；桂枝“温中行血”（《本草再新》）；川芎为风药，又为血中气药；紫苏气血并调；防风为风家润剂，少用兼养血之功，等等；⑵瘀与气的关系：《血证论》曰：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，得之而静谧，气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”气有一息之不通，血有一息之不行。故经曰：“疏其血气，令其条达，而致和平”；⑶瘀与痰的关系：津血同源，同样痰瘀同源，朱丹溪曾明确提出“痰挟血遂成窠囊”的痰瘀同病观，古方苏子降气汤用当归即寓痰瘀同治之意。治痰要活血，活血则痰化，活血药能够溶解痰液中的纤维蛋白，现代研究还证实痰证血液循环也有浓粘聚的改变，与血瘀血液流变学特征基本相同。常用药如桃仁、丹参、莪术、虎杖等，无表证时尤可用白芨，《本草汇言》谓其“能坚敛肺脏”、“有托旧生新之妙用”，使肺损者复生之，对促进气道重塑大有裨益，同时为一止咳良药。

新的研究愈益发现粘附分子（Adhesionmolecule,AM）对哮喘的发展起重要作用，其能使炎性细胞附着于血管壁，发生血管内粘附，进而穿过静脉端毛细血管壁，移向气道粘膜，发生血管间粘附。粘附分子学说被称为继过敏学说、支气管痉挛学说、炎症学说之后的“第四个里程碑”。已知活血化瘀中药可改善微循环，改善炎症病灶，抑制ＢＰＣ粘附聚集、以及血栓素Ａ2（ＴＸＡ2）的合成，抗炎、过过敏、稳定肥大细胞膜、消除粘膜水肿、修复上皮损伤及气道重塑、清除氧自由基、改善通气功能及缺氧状态，并有一定的钙通道阻滞作用。活血化瘀对阻滞ＡＭ亦极有可能发生影响，在缓解期应用活血化瘀将有助于阻断ＡＭ的激活或促使其处于低表达状态，做到在炎症产生之前即主动干预。活血化瘀与粘附分子及其它细胞因子间的相关性研究应当成为今后中西医结合研究的热点之一。

５、补虚与调整免疫

哮喘的免疫学异常一方面是过高的抗体应答能力，一方面是宿主免疫功能低下、不能有效地清除入侵的抗原物质。中医中药的免疫调节作用可大致归纳为：实则泻之，为免疫抑制剂（如上述祛风、调气、化痰、通瘀都偏于此，雷公藤制剂即是此类新药）；虚则补之，为免疫促进剂（如补气用*参、参芪；补血用当归、熟地；补阴用*精、枸杞子；补阳用补骨脂、仙灵脾）；补虚泻实（邪静则实中求虚，邪动则虚中求实），为免疫调节剂。具体运用时应注意：在哮喘发作期攻邪莫忘扶正，虚损蕴伏，不能泥于降气杜逆平喘而一律禁用参芪之类补气升提，因一药之性毕竟不能代表一方之性；在缓解期因ＢＨＲ及ＡＡＩ依然存在，仍须正本清源，而达邪即所以安正。《景岳全书·喘促》曰：“虚喘者无邪，正气虚也。”《理虚元鉴》曰：“理虚有三本，肺脾肾是也。”历代医家均主张从肺脾肾三脏着眼施扶正固本之治。哮喘有一个从实（肺气未虚）转虚（肺气虚）的过程，可表现为肺功能减退及免疫功能低下。国外学者还提出哮喘发作存在肺表面活性物质（ＰＳ）相对不足。“四季脾旺不受邪”，脾气盛衰，影响着卫气、营气、元气的强弱，脾虚具有植物神经功能紊乱的共同物质基础，而且与内分泌、免疫也有一定的关系。肺为气之主，肾为气之根，哮喘日久，必延及肾，有学者认为哮喘无论临床有无肾虚之证，皆存在隐匿性肾虚。肾主骨生髓，为中枢免疫器官，兼有骨髓与胸腺的免疫功能。实验研究还证明肾具有下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴（ＨＰＡ轴）等功能，补肾治疗可增强抵抗力，减少气道炎症。

哮喘为一顽症，其病理机转十分复杂，常常表现为外感内伤、互为因果，新邪旧恙、相兼为患，虚实并见、寒热错杂。中西学理相互渗透、在中医临床科研中引入最高呼气峰流速（ＰＥＦＲ）、血清嗜酸细胞阳离子蛋白（ＥＣＰ）等客观性指标，便于我们抓住主要矛盾，减少治疗中的盲目性。研究专方专药、开发中药吸入等多种剂型、并充分发挥中医综合治疗（如针灸、推拿、穴贴、食疗等）的整体优势，是我们今后长期努力的方向。